第２８号様式(第２０条関係)
(表)

完了届出書

年　　　月　　　日

　　東京都知事　殿

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　東京都自然公園条例施行規則(第26条第４項において準用する)第20条
第９項の規定により、次のとおり届け出ます。
	
　	許可を受けた(受理された)
年月日及び番号	　	　	
	自然公園名
及び地域	　		
	行為の場所	　		
	行為の種類	　		
	行為の概要	　		
	完了年月日	　		
	備考	　		
　	
(日本産業規格Ａ列４番)　

(裏)
　備考
　　１　添付書類
　　 (1)　完了図
　　 (2)　天然色写真
　　 (3)　その他知事が必要と認めた書類若しくは図面
　　２　注意
　　 (1)　「許可を受けた（受理された）年月日及び番号」欄及び「行為の種類」欄には、当該行為の許可書（受理書）記載のものを記入すること。
　　 (2)　不要の文字は抹消すること。