第３０号様式(第２４条関係)

特別地域内非常災害応急措置届出書

年　　　月　　　日

　　東京都知事　殿

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　東京都立　　　　　　自然公園の特別地域内において非常災害のために必要な応急措置をしたので、東京都自然公園条例第１２条第４項の規定により次のとおり届け出ます。

　備考
　　　記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、別記第１５号様式から第２６号様式までに準ずること。ただし、「行為地及びその付近の状況」欄及び「予定日」のうち「着手」欄は実際の着手日を記入すること。
	
(日本産業規格Ａ列４番)