第２７号様式(第２０条関係)
(表)

変更届出書

年　　　月　　　日

　　東京都知事　殿

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　東京都自然公園条例施行規則第20条第８項ただし書の規定により、次のとおり変更するので届け出ます。
	
　	許可を受けた年月日及び番号	　	　	
	自然公園名及び地域	　		
	行為の場所	　		
	行為の種類	　		
	変更概要	　		
	変更理由	　		
	備考	　		
　	
(日本産業規格Ａ列４番)　

(裏)
　備考
　　１　添付書類
　　　　変更する行為に係る申請書の添付書類及び添付図面のうち、記載事項に変更のある全ての添付書類及び添付図面（変更前と変更後の比較ができるように表示したもの。）
　　２　注意
　　 (1)　「許可を受けた年月日及び番号」欄及び「行為の種類」欄には、当該行為の許可書記載のものを記入すること。
　　 (2)　不要の文字は抹消すること。
　　 (3)　「行為の場所」欄には、市町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。