第２２号様式(第２０条関係)
(表)

特別地域内土地の形状変更許可申請書

年　　　　月　　　　日

　　東京都知事　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　 　　　　　　　　　

　　東京都自然公園条例第１２条第１項の規定により東京都立　　　　　　　自然公園の特別地域内における土地の形状変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	行為の目的	　	　	
	行為の場所	　		
	行為地及びその付近の状況	　		
	施行方法	土地の形状を
変更する面積	　		
		工事の方法	　		
		変更後の土地の
形状	　		
		関連行為の概要
	　		
		変更後の取扱い
	　		
	予定日	着手	年　　　月　　　日		
		完了	年　　　月　　　日		
	備考	　		
　	
(日本産業規格Ａ列４番)　

(裏)
　備考
　　１　添付図面（行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によっては適切に表示できないと認められる場合にあっては、当該行為の規模に応じて適切と認められる縮尺の図面をもって、これらの図面に替えることができるものとする。ただし、（5）を除く。）
　　 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺５万分の１程度の地形図
　　 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺５千分の１程度の概況図及び天然色写真
　　 (3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺千分の１程度の平面図及び断面図
　　 (4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺千分の１程度の図面
　　（5） 知事が必要があると認めるときは、縮尺千分の１程度の構造図その他の必要な書類
　　２　注意
　　 (1)　「行為の場所」欄には、市町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　　 (2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　 (3)　「関連行為の概要」欄には、支障となる動植物の除去、工事用仮工作物の設置等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　 (4)　「変更後の取扱い」欄には、土地の形状変更後の用途、風致景観の保護のために行う措置を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　 (5)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
　　　　 ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況
　　　　 イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　　 ウ　過去に東京都自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　　 (6)　不要の文字は抹消すること。