第１６号様式(第２０条関係)
(表)

特別地域内木竹の伐採許可申請書

年　　　 月 　　　日

　　東京都知事　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　東京都自然公園条例第12条第１項の規定により東京都立　　　　　　　自然公園の特別地域内における木竹の伐採の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	行為の目的	　	　	
	行為の場所	　		
	林況	林種及び樹種	　		
		林令	　		
		森林面積	　		
		総蓄積(a)	　		
	施行方法	伐採種別	　		
		伐採樹種	　		
		伐採面積	　		
		平均樹令	　		
		平均胸高直径	　		
		伐採材積(b)	　		
		伐採材積歩合(b／a)	％		
		関連行為の概要	　		
		伐採跡地の取扱い	　		
	予定日	着手	年　　　月　　　日		
		完了	年　　　月　　　日		
	備考	　		
　	
(日本産業規格Ａ列４番)　

(裏)
　備考
　　１　添付図面（行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によっては適切に表示できないと認められる場合にあっては、当該行為の規模に応じて適切と認められる縮尺の図面をもって、これらの図面に替えることができるものとする。ただし、（3）を除く。）
　　 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺５万分の１程度の地形図
　　 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺５千分の１程度の概況図及び天然色写真
(3） 知事が必要があると認めるときは、縮尺千分の１程度の構造図その他の必要な書類

　　２　注意
　　 (1)　「行為の場所」欄には、市町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　　 (2)　「林種及び樹種」欄には、針葉樹林、広葉樹林、混交林の別及び天然林、人工林の別並びに主な樹種を括弧書きで記入すること。
　　 (3)　「伐採種別」欄には、皆伐、単木択伐、塊状択伐等の別を記入すること。
　　 (4)　「関連行為の概要」欄には、索道、林道、貯木場の設置等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　 (5)　「伐採跡地の取扱い」欄には、伐採後の植栽計画（年次、樹種、施行方法等）等を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　 (6)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
　　　　 ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況
　　　　 イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有の諾否又はその見込み
　　　　 ウ　過去に東京都自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　　 (7)　森林施業以外の目的で申請する場合には、「林況」のかわりに「行為及びその付近の状況」を記載する。また、「施行方法」については「伐樹種」「伐採面積」「関連行為の概要」「伐採跡地の取扱い」を記載することで足りるものとする。
　　 (8)　不要の文字は抹消すること。