第３１号様式(第２４条関係)

特別地域内　　　　行為届出書

年　　　月　　　日

　　東京都知事　殿

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　東京都立　　　   　　　自然公園の特別地域内において　　　　　　　　行為をしたいので、東京都自然公園条例第12条第５項の規定により、次のとおり届け出ます。

　備考
　　１　記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、別記第１５号様式から第２６号様式までに準ずること。ただし、「行為地及びその付近の状況」欄及び「予定日」のうち「着手」欄は必要としない。
　　２　申請文の「　　　　　行為」の箇所には、木竹の植栽、家畜の放牧等、行為の種類を記入すること。
	
(日本産業規格Ａ列４番)