第32号様式(第26条関係)

普通地域内　　　　行為届出書
年　　　月　　日

　　東京都知事　殿

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　東京都立　　　　　　自然公園普通地域内において　　　　　　　　行為をしたいので、東京都自然公園条例第13条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
	
　	行為の目的	　	　	
	行為の場所	　		
	行為地及びその付近の状況	　		
	施行方法	水位（水量）の
増減の及ぶ範囲	　		
		水位（水量）の
増減の原因とな
る行為、設備等	　		
		水位（水量）の
増減の内容	　		
	予定日	着手	年　　　月　　　日		
		完了	年　　　月　　　日		
	備考	　		
　備考
　　１　記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、別記第15号様式から第26号様式までに準ずること。
　　 ２　申請文の「　　　　行為」の箇所には、工作物の新築、土石の採取等行為の種類を記入すること。	
(日本産業規格Ａ列４番)