第32号様式(第26条関係)

普通地域内　　　　行為届出書
年　　月　　日
　　東京都知事　殿

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　
東京都立　　　　　　自然公園普通地域内において　　　　　　　　行為をしたいので、東京都自然公園条例第13条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の目的	
　	

行為の場所	
　	

行為地及びその付近の状況	
　	

工作物の種類	
　	

施行方法	
敷地面積	
　	

規模	
　	

構造	
　	

主要材料	
　	

外部の仕上げ及び色彩	
　	

関連行為の概要	
　	

施行後の周辺の取扱い	
　	

予定日	
着手	
　	

完了	
　	

備考	
　	

備考
　　１　記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、別記第15号様式から第26号様式までに準ずること。
　　２　申請文の「　　　　行為」の箇所には、工作物の新築、土石の採取等行為の種類を記入すること。	
(日本工業規格Ａ列４番)